يست‌.

درچه شرايطي بايد به پزشك مراجعه نمود؟ 
اگر شما داراي‌ علايم‌ بيماري‌ پاژه‌ باشيد.
بروز موارد زير در طي‌ درمان‌: 
تنگي‌ نفس‌ كه‌ طي‌ چندين‌ سال‌ بر شدت‌ آن‌ افزوده‌ مي‌شود.
تب‌ 38/3 درجه‌ سانتيگراد يا بالاتر 
درد غيرقابل‌ تحمل‌ 
كاهش‌ وزن‌ 
تشديد علايم‌ 
اگر دچار علايم جديد و غيرقابل توجيه شده ايد. داروهاي‌ تجويزي‌ ممكن‌ است‌ با عوارض‌ جانبي‌ همراه‌ باشند.پارگي‌ پرده‌ گوش‌
Dar Infection Outer

شرح بيماري:
پارگي‌ پرده‌ گوش‌ عبارت‌ است‌ از پاره‌ شدن‌ پرده‌ نازك‌ گوش‌ كه‌ قسمت‌هاي‌ داخلي‌تر گوش‌ را از گوش‌ خارجي‌ جدا مي‌كند.

علايم‌ شايع:
درد ناگهاني‌ درگوش‌ 
ناشنوايي‌ نسبي‌ 
خونريزي‌ يا ترشح‌ از گوش‌. ترشح‌ گوش‌ ممكن‌ است‌ در عرض‌ 48-24 ساعت‌ پس‌ از پارگي‌، شبيه‌ چرك‌ شود.
وزوز گوش‌ 
سرگيجه

علل:
پاره‌ شدن‌ پرده‌ گوش‌ به‌ دنبال‌ وارد كردن‌ يك‌ شي‌ء مثل‌ گوش‌ پاك‌كن‌ يا گيره‌ كاغذ براي‌ تميز كردن‌ يا رفع‌ خارش‌ گوش‌ 
وارد آمدن‌ فشار ناگهاني‌ به‌ پرده‌ گوش‌ به‌ سمت‌ داخل‌، مثلاً در اثر سيلي‌، حادثه‌ به‌ هنگام‌ شنا يا شيرجه‌، يا وقوع‌ انفجار در نزديكي‌ فرد 
وارد آمدن‌ فشار ناگهاني‌ به‌ پرده‌ گوش‌ به‌ سمت‌ خارج‌ (مكش‌ به‌ سمت‌ خارج‌) مثلاً در اثر بوسيدن‌ گوش‌ 
عفونت‌ شديد گوش‌ مياني

عوامل تشديد كننده بيماري:
عفونت‌ اخير گوش‌ مياني‌ 
صدمه‌ به‌ سر

پيشگيري:
هيچ‌ شئي‌ را درون‌ مجراي‌ گوش‌ فرو نكنيد.
از صدماتي‌ كه‌ ممكن‌ است‌ باعث‌ پاره‌ شدن‌ پرده‌ گوش‌ شوند اجتناب‌ كنيد.
در صورت‌ بروز عفونت‌ گوش‌ مياني‌، سريعاً براي‌ درمان‌ مراجعه‌ كنيد.

عواقب‌ مورد انتظار:
اگر پرده‌ گوش‌ پاره‌ شده‌ عفوني‌ نشود، معمولاً خود به‌ خود در عرض‌ 2 ماه‌ ترميم‌ صورت‌ مي‌گيرد. اگر پرده‌ گوش‌ پاره‌ شده‌ عفوني‌ شود، عفونت‌ را مي‌توان‌ درمان‌ كرد و شنوايي‌ نيز معمولاً مشكل‌ دايمي‌ پيدا نمي‌كند. 
اگر پارگي‌ خود به‌ خود ترميم‌ نشود نياز به‌ جراحي‌ وجود دارد.

عوارض‌ احتمالي‌:
عفونت‌ گوش‌، همراه‌ با تب‌، استفراغ‌ و اسهال‌ 
ندرتاً خونريزي‌ زياد 
مننژيت‌ 
ماستوئيديت‌ (عفونت‌ ماستوئيد، ناحيه‌ استخواني‌ درست‌ پشت‌ گوش)
ندرتاً ناشنوايي‌ دايمي

درمان
اصول‌ كلي:
تشخيص‌ با معاينه‌ گوش‌ با اتوسكوپ‌ (دستگاه‌ مخصوص‌ ديدن‌ داخل‌ گوش‌) تأييد مي‌شود. همچنين‌ ممكن‌ است‌ مايع‌ داخل‌ گوش‌ كشت‌ داده‌ شود.
درمان‌ شامل‌ دارو براي‌ پيشگيري‌ از عفونت‌ و مراقبت‌ حمايتي‌ براي‌ درد است‌.
حتي‌المقدور فين‌ نكنيد. اگر اين‌ كار ضرورت‌ داشته‌ باشد، آن‌ را به‌ ملايمت‌ انجام‌ دهيد.
مجراي‌ گوش‌ را خشك‌ نگاه‌ داريد. شنا نكنيد، دوش‌ نگيريد، يا در باران‌ بدون‌ چتر راه‌ نرويد.
اگر پرده‌ گوش‌ خود به‌ خود ترميم‌ نشود، عمل‌ جراحي‌ ظريفي‌ براي‌ ترميم‌ آن‌ صورت‌ خواهد گرفت‌.

داروها:
آنتي‌بيوتيك‌ براي‌ پيشگيري‌ از عفونت‌ 
داروهاي‌ ضد درد. براي‌ درد خفيف‌ مي‌توانيد از استامينوفن‌ استفاده‌ كنيد.

فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري:
با رو به‌ بهبود گذاشتن‌ علايم‌، فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري هاي‌ عادي‌ خود را از سر گيريد.

رژيم‌ غذايي:
رژيم‌ خاصي‌ توصيه‌ نمي‌شود.

درچه شرايطي بايد به پزشك مراجعه نمود؟
اگر شما يا يكي‌ از اعضاي‌ خانواده‌ تان علايم‌ پارگي‌ پرده‌ گوش‌ را داريد، خصوصاً اگر ترشح‌ چرك‌ مانند از گوش‌ خارج‌ شود.
اگر يكي‌ از موارد زير هنگام‌ درمان‌ رخ‌ دهد: 
تب‌ 
دردي‌ كه‌ علي‌رغم‌ درمان‌ ادامه‌ يابد.
سرگيجه‌اي‌ كه‌ بيش‌ از 24-12 ساعت‌ طول‌ بكشد.
اگر دچار علايم‌ جديد و غيرقابل توجيه شده ايد‌.
داروهاي‌ مورد استفاده‌ در درمان‌ ممكن‌ است‌ عوارض‌ جانبي‌ به‌ همراه‌ داشته‌ باشند.پارگي‌ و بيرون‌زدگي‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ 
Disk Ruptured

شرح بيماري:
پارگي‌ و بيرون‌زدگي‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ در اثر از هم‌ گسيختگي‌ ناگهاني‌ يا تدريجي‌ رباط‌ها و بافت‌هاي‌ حمايتي‌ اطراف‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ (بالشتك‌هايي‌ كه‌ مهره‌هاي‌ ستون‌ فقرات‌ را از هم‌ جدا مي‌كنند) ايجاد مي‌شود. ديسك‌هاي‌ بين‌مهره‌هاي‌ گردن‌ يا كمر بيشتر از ساير جاهاي‌ ستون‌ فقرات‌ دچار اين‌ مشكل‌ مي‌شوند.

علايم‌ شايع:
در صورت‌ بيرون‌ زدن‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ در قسمت‌ تحتاني‌ كمر: 
درد شديد در قسمت‌ تحتاني‌ كمر يا قسمت‌ پشت‌ باسن‌، ران‌، ساق‌ پا، يا پا )سياتيك‌). درد معمولاً در يك‌ طرف‌ رخ‌ مي‌دهد و با حركت‌، سرفه‌، عطسه‌، بلندكردن‌ اشياء، يا زور زدن‌ بدتر مي‌شود.
ضعف‌، بي‌حسي‌، يا تحليل‌ رفتن‌ عضلات‌ پا (اندام‌ تحتاني‌) در صورت‌ بيرون‌ زدن‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ در گردن‌: 
درد در گردن‌، شانه‌، يا در مسير بازو به‌ سمت‌ دست‌. درد با حركت‌ بدتر مي‌شود. 
ضعف‌، بي‌حسي‌، يا تحليل‌ رفتن‌ عضلات‌ دست‌ (اندام‌ فوقاني‌(

علل:
ضعيف‌ شدن‌ و پارگي‌ بافت‌ ديسك‌، كه‌ باعث‌ وارد آمدن‌ فشار به‌ رشته‌هاي‌ عصبي‌ عبوري‌ از درون‌ كانال‌ ستون‌ فقرات‌ مي‌شود. اين‌ از هم‌ گسيختگي‌ بافت‌ ديسكي‌ در اثر آسيب‌ ناگهاني‌ يا استرس‌ مزمن‌ مثلاً به‌ علت‌ بلندكردن‌ مدام‌ اشياي‌ سنگين‌ يا چاقي‌، به‌ وجود مي‌آيد.

عوامل تشديد كننده بيماري:
وزنه‌برداري‌ 
عدم‌ آمادگي‌ جسماني‌ 
پيچش‌ ناگهاني‌ و شديد بدن‌ با پرش‌ از ارتفاع‌ زياد 
افراد مسن

پيشگيري:
اشياء را با روش‌ درست‌ بلند كنيد.
براي‌ حفظ‌ تون‌ و قدرت‌ عضلاني‌ مناسب‌، مرتباً ورزش‌ كنيد.

عواقب‌ مورد انتظار:
در بسياري‌ از موارد، خود به‌ خود بهبود مي‌يابد. پيش‌ از تصميم‌ به‌ شروع‌ درمان‌هاي‌ ديگر، حداقل‌ 2 هفته‌ بايد در رختخواب‌ استراحت‌ كنيد، مگر اينكه‌ عوارضي‌ رخ‌ دهد. در صورت‌ لزوم‌، مي‌توان‌ بيرون‌زدگي‌ ديسك‌ بين‌ مهره‌اي‌ را با عمل‌ جراحي‌ معالجه‌ كرد.

عوارض‌ احتمالي:
از دست‌ دادن‌ اختيار ادرار و مدفوع‌ 
فلج‌ 
تحليل‌ رفتن‌ و ضعف‌ عضلات

درمان‌
اصول‌ كلي‌:
اقداماتي‌ كه‌ براي‌ تأييد تشخيص‌ انجام‌ مي‌شوند ممكن‌ است‌ شامل‌ موارد زير باشند: عكسبرداري‌ از گردن‌ يا قسمت‌ پاييني‌ ستون‌ مهره‌اي‌ به‌ كمك‌ اشعه‌ ايكس‌، از جمله‌ انجام‌ ميلوگرام‌ (تزريق‌ ماده‌ رنگي‌ در مايع‌ اطراف‌ ستون‌ مهره‌اي‌ كه‌ به‌ هنگام‌ عكسبرداري‌ با اشعه‌ ايكس‌ به‌ راحتي‌ ديده‌ مي‌شود)، ديسكوگرافي‌ (تزريق‌ ماده‌ رنگي‌ درون‌ ديسك‌)، سي‌تي‌ اسكن‌، ام.‌آر.آي‌.
در 72 ساعت‌ اول‌ و گاهي‌ نيز در ادامه‌، كيسه‌ يخ‌ روي‌ ناحيه‌ دردناك‌ قرار دهيد (در صورت‌ مؤثر بودن‌). به‌ جاي‌ اين‌ كار مي‌توانيد از لامپ‌ گرمايي‌، دوش‌ يا حمام‌ آب‌ داغ‌، كمپرس‌ آب‌ داغ‌، يا صفحات‌ گرم‌كننده‌ براي‌ تخفيف‌ درد استفاده‌ كنيد.
وارد آوردن‌ كشش‌ در منزل‌ يا در بيمارستان‌ (گاهي‌ توصيه‌ مي‌شود). انجام‌ عمل‌ جراحي‌ براي‌ آزاد ساختن‌ رشته‌هاي‌ عصب‌ از فشار وارده‌ به‌ آنها، اگر استراحت‌ در رختخواب‌ فايده‌اي‌ در رفع‌ علايم‌ نداشته‌ باشد.
بازتواني‌ براي‌ تقويت‌ عضلات‌ 
روان‌ درماني‌ يا مشاوره‌ براي‌ فراگيري‌ روش‌هاي‌ مقابله‌ با درد مداوم‌ و كلافگي‌

داروها:
براي‌ موارد خفيف‌ مي‌توان‌ از استامينوفن‌ يا ايبوپروفن‌ استفاده‌ كرد.
امكان‌ دارد داروهاي‌ زير تجويز شوند: ـ داروهاي‌ ضددرد قوي‌تر ـ شل‌كننده‌هاي‌ عضلاني‌، مثل‌ ديازپام‌ يا متوكاربامول‌ (رباكسين‌) ـ داروهاي‌ ضدالتهابي‌ غيراستروييدي‌ براي‌ كاهش‌ التهاب‌ اطراف‌ پارگي‌ ديسك‌ ـ مسهل‌ها يا نرم‌كننده‌هاي‌ مدفوع‌ براي‌ پيشگيري‌ از يبوست

فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري:
به‌ هنگام‌ مرحله‌ حاد بيماري‌ حداقل‌ 2 هفته‌ در رختخواب‌ استراحت‌ كنيد. فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري هاي‌ طبيعي‌ خود را با رو به‌ بهبود گذاشتن‌ علايم‌ مجدداً آغاز كنيد. استراحت‌ طولاني‌مدت‌ در رختخواب‌ به‌ هيچ‌ عنوان‌ توصيه‌ نمي‌شود.

رژيم‌ غذايي:
رژيم‌ خاصي‌ توصيه‌ نمي‌شود. مصرف‌ فيبر غذايي‌ را زياد كنيد و روزانه‌ حداقل‌ 8 ليوان‌ آب‌ بنوشيد تا از يبوست‌ جلوگيري‌ شود.

درچه شرايطي بايد به پزشك مراجعه نمود؟
اگر شما علايم‌ پارگي‌ و بيرون‌زدگي‌ ديسك‌ را داريد.
اگر يكي‌ از موارد زير به‌ هنگام‌ درمان‌ رخ‌ دهد: 
بدتر شدن‌ درد يا ضعف‌ در دست‌ يا پا 
از دست‌ رفتن‌ اختيار ادرار و اجابت‌ مزاج‌ 
اگر دچار علايم‌ جديد و غيرقابل توجيه شده ايد‌.
داروهاي‌ مورد استفاده‌ در درمان‌ ممكن‌ است‌ عوارض‌ جانبي‌ به‌ همراه‌ داشته‌ باشند.(پارونيشيا(التهاب‌ چين‌هاي‌ بافتي‌ اطراف‌ ناخن‌
Paronychia

شرح بیماری:
پارونیشیا التهاب‌ چین‌های‌ بافتی‌ اطراف‌ ناخن انگشتان‌ دست‌. این‌ التهاب‌ می‌تواند باکتریایی‌ یا قارچی‌ باشد ولی‌ مسری‌ نیست‌.

علایم‌ شایع‌:
پارونیشیای‌ باکتریایی‌: 
درد یا احساس‌ درد با لمس‌ محل‌ درگیری‌، قرمزی‌، گرمی‌ و تورم‌ بافت‌ اطراف‌ ناخن‌ انگشت‌ دست‌.
سفیدی‌ مرکز ضایعه‌ ناشی‌ از وجود چرک‌ در آن‌ 
پارونیشیای‌ قارچی‌: 
قرمزی‌ و تورم‌ اطراف‌ ناخن‌ انگشت‌ دست‌ 
عدم‌ وجود درد، گرمی‌، خارش‌ یا چرک‌ 

علل‌:
علل‌ زمینه‌ساز پارونیشیای‌ باکتریایی‌ یک‌ آسیب‌ قبلی‌ ناخن‌، نظیر کندن‌ زواید پوستی‌ کنار ناخن‌ موسوم‌ به‌ گوشه‌ ناخن‌ یا ریشه‌ ناخن‌ است‌. باکتری عامل‌ این‌ عفونت معمولاً استافیلوکوک است‌.
پارونیشیای‌ قارچی‌ در اثر عفونت‌ با یک‌ قارچ‌ یا مخمر ایجاد می‌شود.

عوامل تشدید کننده بیماری:
آسیب‌ اطراف‌ ناخن‌ انگشتان‌ دست‌ 
تماس‌ شغلی‌ با رطوبت‌ مداوم‌ (نظیر مشاغل‌ ظرفشویی‌، لباسشویی‌، اتومبیل‌شویی‌ و خدمتکاری‌ منازل) 
دیابت شیرین 

پیشگیری‌:
جلوگیری‌ از تماس‌ زیاد دست‌ها با رطوبت‌ 
خودداری‌ از کندن‌ گوشه‌ ناخن‌ 
جلوگیری‌ از آسیب‌دیدگی‌ نوک‌ انگشت‌ 

عواقب‌ مورد انتظار:
پارونیشیای‌ باکتریایی‌ با دو هفته‌ درمان‌ معالجه‌ می‌شود.
پارونیشیای‌ قارچی‌ مزمن‌ بوده‌ و بهبود آن‌ ممکن‌ است‌ به‌ 6 ماه‌ درمان‌ نیاز داشته‌ باشد.
عود بیماری‌ در هر دو نوع‌ پارنیشیا شایع‌ است‌.

عوارض‌ احتمالی‌:
در صورت‌ عدم‌ درمان‌ ممکن‌ است‌ آسیب‌ دایمی‌ به‌ ناخن‌ یا بستر ناخن‌ وارد شده‌ و ممکن‌ است‌ عفونت‌ به‌ داخل‌ استخوان‌ انگشت‌ یا جریان‌ خون‌ گسترش‌ یابد.

درمان‌:
اصول‌ کلی:‌ 
بررسی‌های‌ آزمایشگاهی‌، نظیر کشت‌ ترشحات‌ ضایعه‌ جهت‌ شناسایی‌ عامل‌ عفونت‌ صورت‌ می‌گیرد.
برای‌ پارونیشیای‌ باکتریایی‌ کمپرس‌ گرم‌ با آب‌ گرم‌ توصیه‌ می‌شود.
برای‌ جلوگیری‌ از تماس‌ دست‌ با مواد تحریک‌کننده‌ نظیر آب‌، صابون‌، مواد پاک‌کننده‌، سیم‌ ظرفشویی‌، اسکاچ‌ و سایر مواد شیمیایی‌ از دستکش‌های‌ مقاوم‌ وینیل‌ استفاده‌ کنید.
پس‌ از استفاده‌ از دستکش‌ها داخل‌ آنها را خشک‌ نمایید. در صورت‌ سوراخ‌ شدن‌ دستکش‌ها آنها را دور انداخته‌ و از یک‌ دستکش‌ جدید استفاده‌ کنید زیرا کارکردن‌ با یک‌ دستکش‌ سوراخ‌ بیش‌ از حالت‌ کارکردن‌ بدون‌ دستکش‌ به‌ دست‌ها آسیب‌ می‌رساند.
هنگام‌ پوست‌ کندن‌ یا آبگیری‌ لیمو، پرتقال، گریپ فروت، گوجه فرنگی یا سیب زمینی نیز از دستکش‌های‌ وینیل‌ استفاده‌ کنید.
برای‌ کارهای‌ منزل‌ یا باغبانی‌ از دستکش‌های‌ چرمی‌ استفاده‌ کنید.
برای‌ شستن‌ ظرف‌ها از یک‌ ماشین‌ ظرفشویی‌ استفاده‌ کرده‌ و یا شستن‌ آنها را به‌ شخص‌ دیگری‌ واگذار نمایید.
از تماس‌ با مواد شیمیایی‌ تحریک‌کننده‌، نظیر رنگ‌؛ سقز؛ و پولیش‌ اتومبیل‌، کف‌پوش‌ کفش‌، اثاثیه‌ منزل‌ یا فلزات‌ خودداری‌ کنید.
برای‌ شستشو یا حمام‌ کردن‌ از آب‌ ولرم‌ و یک‌ صابون‌ بسیار ملایم‌ استفاده‌ کنید. همه‌ صابون‌ها تحریک‌کننده‌ هستند.
صابون‌های‌ گران‌ قیمت‌ هیچ‌ مزیتی‌ نسبت‌ به‌ صابون‌های‌ ارزان‌ قمیت‌ از نظر محافظت‌ در برای‌ تحریک‌ پوستی‌ ندارند.

داروها: 
برای‌ درد خفیف‌ مصرف‌ داروهای‌ بدون‌ نسخه‌ نظیر آسپیرین یا استامنیوفن ممکن‌ است‌ کافی‌ باشد.
آنتی بیوتیک ها یا داروهای‌ ضدقارچ‌ (بسته‌ به‌ نوع‌ پارونیشیا) ممکن‌ است‌ تجویز شوند.

فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری: 
محدودیتی‌ وجود ندارد.

رژیم‌ غذایی:‌ 
رژیم‌ خاصی‌ نیاز نیست‌.

درچه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟ 
اگر شما دارای‌ علایم‌ پارونیشیا باشید.
بروز تب‌ در طی‌ درمان‌ 
عدم‌ تسکین‌ درد با درمان‌پانكراتيت‌
Pancreatitis

شرح بیماری: 
پانکراتیت‌ التهاب‌ لوزالمعده. پانکراتیت‌ مزمن‌ معمولاً در پی‌ حملات‌ مکرر پانکراتیت‌ حاد مروز می‌کند زیرا لوزالمعده‌ در بین‌ حملات‌ کاملاً بهبود نمی‌یابد. لوزالمعده‌ در جریان‌ این‌ عارضه‌، به‌ تدریج‌ توانایی‌ خود در تولید آنزیم های‌ هضم‌کننده‌ و هورمون‌های‌ لازم‌ برای‌ سلامت‌ بدن‌ را از دست‌ می‌دهد.

علایم‌ شایع‌:
پانکراتیت‌ حاد شدید: 
درد شکمی‌ شدید 
استفراغ‌ 
تورم‌ و نفخ‌ شکم‌ 
تب 
درد عضلانی‌ 
افت‌ فشارخون‌ 
پانکراتیت‌ مزمن‌: 
درد پایدار خفیف‌ تا شدید اغلب‌ پس‌ از غذا، در قسمت‌ فوقانی‌ شکم‌ که‌ گاهی‌ به‌ پشت‌ یا سراسر شکم‌ انتشار دارد. این‌ درد ممکن‌ است‌ حالت‌ مبهم‌، سوزشی‌، مالشی‌ یا خنجری‌ داشته‌ باشد. دوره‌های‌ درد ممکن‌ است‌ روزها یا هفته‌ها به‌ طول‌ بینجامد ولی‌ به‌ ندرت‌ کمتر از یک‌ روز ادامه‌ دارد.
یرقان (زردی‌ پوست‌ و چشم‌ها) خفیف‌ (گاهی‌) 
کاهش‌ وزن‌ سریع‌ 

علل‌:
اعتیاد به‌ الکل‌ 
بیماریهای‌ کیسه‌ صفرا یا مجاری‌ صفراوی‌ 
انسداد مجرای‌ لوزالمعده‌ در اثر سنگ‌، جوشگاه‌ تشکیل‌ شده‌ در اثر التهاب‌ یا رشد آهسته‌ سرطان (به‌ ندرت‌) 
آسیب‌ شکمی‌ 
عفونت های ویروسی 
بالا بودن‌ چربی‌های‌ خون 
تومورها 
داروها 
ضربه‌ یا جراحی‌ شکم‌ 

عوامل‌ افزایش‌ دهنده‌ خطر:
تغذیه‌ نامناسب‌؛ چاقی 
سوءمصرف‌ الکل 
مصرف‌ داروهایی‌ نظیر داروهای‌ گروه‌ سولفا، آزاتیوپرین، کلروتیازید یا داروهای‌ کورتونی‌ 

پیشگیری‌:
عدم‌ مصرف‌ الکل 

عواقب‌ مورد انتظار:
پانکراتیت‌ حاد اغلب‌ با مراقبت‌های‌ ویژه‌ قابل‌ علاج‌ است‌. درمان‌ عبارتست‌ از دادن‌ استراحت‌ کامل‌ به‌ لوله‌ گوارش‌ و برقراری‌ تغذیه‌ وریدی‌. پانکراتیت‌ حاد در 5% موارد به‌ درمان‌ پاسخ‌ نداده‌ و در نهای